Lugar: __________________________________ Fecha: _____/_____/_____
Location                                                                    Date

Por medio de la presente, autorizo a realizar el siguiente débito:
By this mean, I authorize to charge the following amount on my credit card

Datos del pasajero
Passenger’s information

Apellido y nombre: ________________________ Aerolínea: _____________________________
Surname and name                                                  Airline

Datos del titular de la tarjeta de crédito
Credit Card’s owner information

Tarjeta de crédito: _________________________ Emitida por: ____________________________
Credit Card                                                              Issued by

Número: _______________________________________________________________________
Number

Vencimiento: _____/_____ Código de seguridad: __________
Expiration date /                      Security code

Apellido y nombre como figura en la tarjeta: ____________________________________________
Surname and name as shown on the credit card

Número de D.N.I. / pasaporte: ______________________________________________________
I.D. / passport number

Nacionalidad: ____________________________ Fecha de nacimiento: _____/_____/_____
Nationality                                                                      Birth date

Monto en Pesos Argentinos $ ________________ Cantidad de pagos: _____
Amount to be charged in Argentine Pesos $        Number of payments

__________________________________________________________

__________________________________________
Firma del titular de la tarjeta Aclaración
Signature of the credit card owner Full name